Contoh Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas

37 views

CONTOH SURAT KETERANGAN SEHAT DARI PUSKESMAS

Berikut ini Anda bisa lansung copypaste Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas ini untuk kelengkapan administrasi

surat keterangan sehat dari dokter puskesmas

surat keterangan sehat dari dokter puskesmas

CONTOH SURAT KETERANGAN SEHAT DARI PUSKESMAS

PUSKESMAS SUKA MAJU

Surat Keterangan Sehat
No: 04/PSM-SKS/VI/2020
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Suka Maju menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama : FERDIAN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 28
Alamat : Suka Tani
Pekerjaan : Wiraswasta
Hasil Pemeriksaan:
Tinggi/Berat Badan : 162 cm / 60 kg
Tekanan Darah  : 110 mmHg
Golongan Darah : A
Buta Warna : Tidak
telah diperiksa dengan teliti dan dinyatakan dalam keadaan sehat.
Surat Keterangan Sehat ini dibuat guna keperluan perpanjangan SIM C.
Suka Maju, 08 April 2020
Dokter Pemeriksa,
dr. JULIA

SURAT KETERANGAN / PERNYATAAN AHLI WARIS
Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari Almarhum Zulkifli menerangkan / menyatakan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah, bahwa Zulkifli tempat tinggal terakhir di Desa .............., Kecamatan ......., Kabupaten ......, pada tanggal 16 Juli 2018 telah meninggal dunia di Desa ......., Kecamatan ....., Kabupaten ........ telah dikebumikan di tempat pemakaman keluarga di Desa .........., Kecamatan ......, Kabupaten .......
Nama-nama ahli waris yaitu Kakak Kandung dan Abang Kandung Almarhum yang masih hidup yaitu :
1.  ...............
2.  ...............
3.  ...............
4.  ...............
5.  ...............
6.  ...............
7.  ...............
Demikian nama-nama tersebut di atas  adalah ahli waris dari Almarhum .........
Para Ahli waris
Tanggal, 10 Oktober 2018
1.  Thaibah 1. (tanda tangan)                                            
2.  Ainsya   2. (tanda tangan)
3.  Murtala 3. (tanda tangan)
4.  Sakdiah 4. (tanda tangan)
5.  Suryanti 5. (tanda tangan)
6.  Salamiah 6. (tanda tangan)
7.  Arfah  7. (tanda tangan)
SAKSI-SAKSI
Mengetahui                                                              
1. Burhan    (tanda tangan)
2. Basri  (tanda tangan)
Dibenarkan oleh,
Kepala Desa......
NAMA KEPALA DESA

 

BACA JUGA :  Contoh Surat Keterangan Sewa Tanah Sawah

Penelusuran Terkait:
surat keterangan sehat doc
surat keterangan sehat kosong doc
contoh surat keterangan sehat untuk cpns
surat keterangan sehat dari klinik
cara membuat surat keterangan sehat di klinik
surat keterangan sehat pdf
contoh surat keterangan sehat tulis tangan