Contoh Surat Pernyataan Praktek Umum Dokter

23 views

Surat Pernyataan Praktek Umum

Berikut ini Anda bisa lansung copypaste Contoh Surat Pernyataan Praktek Umum Dokter ini untuk kelengkapan administrasi

 

contoh surat permohonan izin praktek dokter

contoh surat permohonan izin praktek dokter

SURAT PERNYATAAN PRAKTEK UMUM DOKTER
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : JULIARAHMI
Tempat/ Tanggal Lahir : Suka Maju, 22 Mei 1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Suka Maju, Kecamatan Suka Jaya
Bersama dengan surat pernyataan ini, maka saya menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktek yang beralamatkan di Desa Suka Maju. Tempat praktek ini beroperasional secara resmi dan memiliki izin usaha pelayanan kesehatan, Surat Tanda Registrasi yang masih berlaku, rekomendasi dari organisasi profesi di wilayah Jakarta.
Tempat praktik ini sudah berdasarkan undang-undang perizinan dan serangkaian persyaratan lainnya di Dinas PM & PTSP.
Suka Maju, 16 Maret 2020
Yang membuat pernyataan,
JULIAFONNA

CONTOH SURAT PERNYATAAN KELAKUAN BAIK
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini,
Nama : JAILANI
Tempat dan tanggal lahir : Suka Maju, 16 April 1989
Agama : Islam
Alamat : Desa Suka Maju
dengan ini menyatakan:
  1. Tidak pernah tertera melakukan suatu tindak kriminal.
  2. Tidak pernah memperoleh hukuman penjara yang disebabkan karena perbuatan melanggar yang hukum.
  3. Tidak pernah diberhentikan dengan secara tidak hormat saat bekerja.
Demikian surat pernyataan kelakuan baik ini saya buat dengan benar. Dan jika kemudian hari, terdapat pernyataan yang tidak benar dari pernyataan tersebut, saya bersedia menerima segala konsekuensinya.

Suka Maju, 08 April 2020
Yang membuat pernyataan,
MATERAI
6.000
JAILANI
 

BACA JUGA :  Surat Pernyataan Penyerahan Sertifikat Tanah

CONTOH SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN STNK, BPKB, SIM
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : SAFIRA
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur  : 29 tahun
Tempat/ Tanggal Lahir : Suka Maju, 24 Agustus 1990
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
No. KTP : 110088887766552
Alamat Asal  : Desa Suka Maju, Kecamatan Suka Jaya
Bersama dengan surat ini saya menyatakan bahwa saya mengalami kehilangan sebuah Surat Tanda Nomor Kendaraan Bermotor (STNKB), Buku Pemilik Kendaraan Bermotor (BPKB), dan Surat Izin Mengemudi C (SIM C) dari motor Spacy di sekitar Jalan Melati. Berbagai data yang terdapat di dalam STNKB tersebut dapat dilihat sebagai berikut.
Nomor Polisi  : BK 2234 MN
Nama Pemilik : Safira
Motor : Honda Vario 150
Nomor Mesin  : r987662
Sedangkan untuk Buku Pemiliki Kendaraan Bermotor yang hilang memiliki informasi sebagai berikut:
Nama Pemiliki : Safira
Nomor Polisi : BK 2234 MN
Merek : Honda Vario 150
Jenis Kendaraan : Sepeda Motor
Tahun Pembuatan : 2018
Warna : Hitam
Nomor Mesin : r987662
Kemudian, Surat Izin Mengemudi C (SIM C) yang hilang tersebut memiliki berbagai data sebagai berikut.
No. SIM : 12346788
Atas Nama : Safira
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya informasi yang diberikan, saya tidak akan bertanggung jawab bila terjadi berbagai tindakan kriminal yang mengatas-namakan STNK, BPKB, dan juga SIM C tersebut.
Jadi Apabila di kemudian hari terdapat laporan yang berkaitan dengan nama saya tersebut. Maka laporan tersebut adalah tidak benar atau laporan palsu selama masa kehilangan surat-surat saya tersebut, maka saya tidak bersedia untuk dituntut sesuai dengan hukum dan undang-undang yang berlaku.
Suka Maju, 06 April 2020
Yang menyatakan,
SAFIRA